SZADA KÖZSÉG ÖNKORMÁNYZAT JEGYZŐJÉTŐL
	2111 Szada, Dózsa Gy. út 88.
Tel.: 28/405-181 Fax: 28/503-066 e-mail: szada@szada.hu

Határidő:  Rácsatlakozást követő 30 nap
Benyújtás, postára adás napja: …………………….

B E V A L L Á S

A  ……. évi az önkormányzati adóhatóság felé teljesítendő talajterhelési díj fizetési kötelezettségéről

Magánszemély kibocsátó

1.	Neve: ………………………………………. Leánykori neve:……………………………..
2.	Születési hely és idő: ………………………………………………………………………..
Anyja neve: …………………………………………………………………………………
3.	Adóazonosító jele: ………………………………………………………………………….
4.	Lakcíme: …………………………………………………………………………………….
Kibocsátó hely címe: ………………………………………………………………………..

Nem magánszemély kibocsátó
1.	Neve, elnevezése: …………………………………………………………………………...
rövidített cégnév: ……………………………………………………………………………
2.	Adószáma: ……………………………………. Cégjegyzék szám: ……………………….
Statisztikai számjele: ………………………………………………………………………..
3.	Címe: székhelye: ……………………………………………………………………………
           telephelye: …………………………………………………………………………...
4.	Kibocsátó hely címe: ………………………………………………………………………..
5.	Képviselőjének neve, címe, telefonszáma: …………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
Bevallási időszak:  200……január 1-től 200…………………………...ig
Talajterhelési díj számítása:
1.	A kibocsátó által fogyasztott teljes vízmennyiség 		            …………m3
2.	Díjalap csökkentő tényezők:
•	Locsolási célú felhasználás (vízszolgáltató igazolása alapján)         ……...…m3
•	Szennyvíztárolóból elszállított , számlákkal igazolt mennyiség, melyet olyan arra feljogosított szervezet szállított el, amely a folyékony hulladék jogszabályi előírások szerinti elhelyezését igazolja				 ……...…m3

      3.   Díjfizetési alap (1-2)			      (A)				             ……...…m3
	Talajterhelési díj egységdíjának mértéke (E)			              120,-Ft /m2
	Területérzékenységi szorzó		       (T)				        1,5
	Veszélyeztetési szorzó		       (V)				        1
	Tárgyévi talajterhelési díj mértéke =  AxExTxV (m3 x 120,-Ft x 1,5 x 1)  	…..…...…Ft
	2007. évben ennek 75 %-a							…..…...…Ft
	Előző évi túlfizetés								…..…...…Ft
	Még fizetendő díj								…..…...…Ft
	Túlfizetés összege								…..…...…Ft

Amennyiben a túlfizetés összegét az önkormányzatnál nyilvántartott egyéb adótartozásra kéri elszámolni, azt a négyzetben X-el jelölje						
Amennyiben a túlfizetés összegét visszakéri, azt a négyzetben X-el jelölje	
Más adóhatóságnál (állami, önkormányzati adóhatóság, vámhatóság, illetékhivatal)
Nincs tartozásom. Ha nincs tartozása, azt a négyzetbe X-el jelölje.			

Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a bevallásban közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

S z a d a, 2008. ……………………………

								……………………………………
								      tulajdonos, használó aláírása